Včasný záchyt a manažment ochorení prsníka 2007
(Mamografický skríning v ambulancii praktika)
Odborný diagnostický a liečebný postup pre všeobecných praktických lekárov 2007
Koordinuje MUDr. Peter Lipták lipp@pobox.sk
Rýchly návod pre všeobecného praktika
Pre zapojenie do programu si stačí osvojiť tieto dva body:
5.3. Konkrétny postup v praxi VLD
8.1. Vyšetrovacie algoritmy
Autori a oponenti
Túto pracovnú verziu OP som spracoval na základe uvedenej literatúry. O posúdenie OP a o prípadné návrhy na doplnenie a prepracovanie som požiadal:
Sekciu mamodiagnostiky Slovenskej rádiologickej spoločnosti - SEMADI http://slovakradiology.sk/sekcie/semadi/semadi.htm#vznik
hProf. MUDr. Jana Slobodníková , CSc., predseda SEMADI slobodnikova@tnuni.sk
Doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD., II.Rádiologická klinika LF UK a OÚSA Bratislava vlehot@ousa.sk
Doc. MUDr. Mariana Príkazská, PhD., Katedra rádiológie SZU, Bratislava mariana.prikazska@szu.sk
Ligu proti rakovine
ÚDZS
Zdravotné poisťovne
Všeobecných praktických lekárov
MUDr.Zuzana Nedelková nedamb@kios.sk
MUDr.Zuzana Miškovská miskovsk@svl.cz
Požiadal som o spripomienkovanie aj všetkých členov nášho výboru a touto cestou žiadam všetkých predstaviteľov našej odbornej verejnosti o zasielanie pripomienok a návrhov na vylepšenie tohto OP na adresu lipp@pobox.sk Na základe pripomienok a návrhov bude OP priebežne aktualizovaný.
Ďakujem všetkým za pracovné úsilie
MUDr.Peter Lipták.
Preambula
Snahou autorov aj oponentov by mala byť maximálna stručnosť a využiteľnosť v praxi všeobecných praktických lekárov, a preto text by mal byť kompromisom medzi vedeckou exaktnosťou a snahou o zrozumiteľnosť a stručnosť. Pre kolegov s hlbším záujmom o túto problematiku odporúčame k ďalšiemu štúdiu literatúru uvedenú v závere OP a uvedené domáce aj zahraničné internetové stránky.
________________________________________________________________________
Odporúčaný postup SSVPL SLS - Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva
Slovenskej lekárskej spoločnosti, Námestie SNP č. 10, 816 65 Bratislava www.vpl.sk
Obsah
1.Úvod
2. Základné symptómy a klinické jednotky ochorení prsníka
2.1 Kongenitálne vady prsníka
2.2 Získané vady prsníka
2.3 Mastopatia(dysplázia, fibrocystické zmeny prsníka, vysoká denzita žľazy)
2.4 Prekurzorové lézie(prekancerózy)
2.4.1. Atypická duktálna hyperplázia ADH
2.4.2. Lobulárna neoplázia
2.5. Mastodýnie
2.5.1. Príčiny mastodýnie
2.5.2. Liečba mastodýnie – možnosti VPL
2.6. Gynekomastia
2.6.1. Nutné opatrenia
2.6.2. Liečba
3. Karcinóm prsníka
3.1. Rizikové faktory
3.2. Klinický nález
3.3. Histologický nález
3.4. Liečba
3.5. Následná starostlivosť
3.5.1. Postmastektomický syndrom
3.5.2. Psychologická podpora
3.5.3. Liečba bolesti a farmakoterapia depresie
3.5.4. Sociálne zabezpečenie
3.5.5. Kúpeľná liečba
3.6. Karcinom prsníka v tehotenstve
3.6.1.Liečba karcinómu prsníka v tehotenstve
3.6.2.Tehotenstvo po liečbe karcinómu prsníka
4. Vyšetrovacie metódy
4.1. Samovyšetrenie
4.2. Fyzikálne vyšetrenie
4.3. Ultrazvukové vyšetrenie
4.4. RTG mamografia diagnostická
4.5. RTG mamografia skríningová (preventívna)
5. Program včasného záchytu nádorov prsníka- RTG mamografický skríning
5.1.Východisková situácia v SR
5.2. Legislatíva
5.3. Konkrétny postup v praxi VLD
6. Záver
7. Literatúra
8. Prílohy
8.1. Vyšetrovacie algoritmy
8.1.1. Algoritmus vyšetrenia RTG mamografiou a USG prsníkov, muži
8.1.2. Algoritmus vyšetrenia RTG mamografiou a USG prsníkov, ženy
8.2. Odporúčané kontakty, infolinky a web stránky
1.Úvod
V Slovenskej republike ročne zomiera na karcinóm prsníka cca 800 žien. Je to spôsobené predovšetkým pretrvávaním nepriaznivej situácie vo včasnej diagnostike tohto ochorenia, na Slovensku sa nerealizuje systematický skríning karcinómu prsníka. Toto ochorenie je často diagnostikované v neskorých štádiách, kedy je možnosť vyliečenia malá a liečba je nákladná pre ekonomiku zdravotníctva a náročná a bohužial často beznádejná pre chorých a ich rodiny. Na základe odporúčaní Rady Európy a zhodnotenia skúseností a štúdií cost/benefit v USA, v 15 európskych krajinách a v Českej republike by bol potrebný aj v SR systematický program včasnej detekcie nádorov prsníka cestou mamografickeho vyšetrenia bezpríznakových žien. Vyzýva k tomu uznesenie Európskeho parlamentu zo zasadnutia 25.10.2006 v Štrasburgu.
Zavedením systematického skríningového programu možno očakávať zníženie mortality o 30-40%.
Vzhľadom k organizácii primárnej starostlivosti v SR- roztrieštenosti do všeobecného lekárstva , gynekológie a pôrodníctva a ošetrovateľstva je potrebné systémovo koordinovať preventívno-liečebnú starostlivosť v oblasti ochorení prsníka.
Správna včasná diagnostika závažných ochorení prsníka je rozhodujúca pre úspešné liečenie. Úlohou všeobecných praktikov a ich sestier je podieľať sa na zaistení maximálnej účasti cieľovej skupiny bezpríznakových žien v SR na preventívnom( skríningovom) mamografickom vyšetrovaní.
Na edukáciu všeobecných praktických lekárov, aby boli pripravení plniť svoju úlohu v skríningu karcinómu prsníka na Slovensku, má slúžiť tento odporúčaný postup.
Naspäť na obsah
_____________________________________________________________________________
2. Základné symptómy a klinické jednotky ochorení prsníka
2.1. Kongenitálne vady prsníka
Najčastejšou vadou je nadpočetná, akcesórna bradavka v priebehu mliečnej lišty (polythelia), vzácne môže byť prítomná celá akcesórna žľaza. Tá sa nachádza často v dolnej axille, môže byť kdekoľvek v priebehu mliečnej lišty, napríklad aj v triesle. Akcesórnu mliečnu žľazu pre väčšie nebezpečenstvo vzniku karcinómu vždy dispenzarizujeme, v pripade klinických ťažkostí a suspektných zmien doporučujeme extirpáciu.
2.2. Získané vady prsníka
Väčšinou sa jedná o unilaterálnu hypopláziu až amaziu po traume alebo iatrogénne. Je dôležité vyhnúť sa chirurgickej intervencii do vyvíjajúceho sa prsníka u dievčat v puberte. Je potrebné zdôrazniť, že aj u týchto dievčat sa vyvíjajú benígne lézie, najčastejšie fibroadenómy a ich extirpácia vedie k poruche vývoja prsníka. Bývajú to ďalej stavy po rádioterapii hemangiómov na hrudníku u dievčat v období telarché, alebo ak v tomto období iná RAT v oblasti hrudníka (po rádioterapii pri lymfómoch a RAT mediastina, ale aj vysoká radiačná záťaž pri opakovaných CT vyšetreniach-kontroly úspešnosti liečby- pri CT je dávka žiarenia 10x vyššia ako pri MG).
Pozornosť si zaslúžia ochorenia prsníka po arteficiálnych zákrokoch (pomerne často sa vyskytujúce), hlavne rozpady rán po zmenšujúcich operáciách prsníkov a pod.
2.3. Mastopatia(dysplázia, fibrocystické zmeny prsníka, vysoká denzita žľazy)
Involučné zmeny v prsníku postihujú ako epiteliálnu tak i stromálnu zložku tkaniva. Involúcia však často nepostihuje obe zložky tkaniva rovnomerne.
Ak dominuje ivolúcia stromálnej zložky, potom je výsledkom prevaha tukového tkaniva- tuková involúcia. Pri dominancii stromálnej zložky, ktorá nepodľahla involúcii, dochádza k fibróze s tvorbou malých cýst s obrazom fibrocystických zmien, tzv. mastopatia. Jedná sa o zmeny štrukúry tkaniva, na ktoré môžeme usudzovať z mamogramu, ale definitívnu dg. môžeme stanoviť až na základe histologického vyšetrenia. Fibrocystické zmeny prsnej žľazy sú typické neproliferujúce zmeny.
2.4. Prekurzorové lézie (prekancerózy)
Do tejto skupiny patrí skupina atypických hyperplázií a lobulárna neoplázia. Prekurzorové lézie, hyperplázie i karcinómy sú rozdelované do dvoch typov, duktálny a lobulárny. Obidva typy vznikajú v terminálnej dukto-lobulárnej jednotke rovnako ako väčšina karcinómov prsníka. Duktálne lézie vznikajú z epitelu terminálnych duktov a lobulárne lézie z epitelu vystieľajúceho acíny. Viac sa však, než miestom vzniku, líšia vo svojich biologických vlastnostiach.
2.4.1. Atypická duktálna hyperplázia (ADH)
Prítomnosť atypickej duktálnej hyperplázie v biopsii znamená pre pacientku 46- násobné zvýšenie relatívneho rizika vzniku karcinómu prsníka. Absolútne riziko činí približne 10%. ADH je prekanceróza, indikovaná jednoznačne preventívne k extirpácii.
2.4.2. Lobulárna neoplázia(LN)
Vyskytuje sa prevažne u premenopauzálnych žien, 80-90% žien je mladších ako 50 rokov. V prípadoch, kedy bola LN liečená iba extirpáciou, došlo v 25% prípadov k recidíve invazívneho karcinómu v priebehu ďalších 25 rokov. Priemerný interval od diagnózy LN do vývoja invazívneho karcinómu prsníka je 15-20 rokov. Preto v súčasnej dobe je považovaná lobulárna neoplázia za marker vysokého rizika vývoja invazívneho karcinómu akéhokoľvek histotypu v oboch prsníkoch a hodnota relatívneho rizika vývoja invazívneho karcinómu je 8-12 %. Rodinná anamnéza výskytu karcinómu prsníka v prvej línii príbuzných zdvojnásobuje riziko základnej lézie.
Opatrenie: dôkladná dispenzarizácia a vykonávanie mamografie v ročných intervaloch. Ak obsahuje lézia vysoké hodnoty estrogénových receptorov, potom možno uvažovať o chemoprevencii antiestrogénmi.
2.5. Mastodýnie
Na bolesti prsníkov si ženy často sťažujú. Približne dve tretiny žien pociťuje nejakú bolesť, avšak iba 5–10% z nich navštívi lekára. Kľúčovým momentom je vyšetrenie a upokojenie ženy, že sa nejedná o karcinóm. Tento fakt sám o sebe je úspešný vo väčšine prípadov. Trvalá a lokalizovaná bolesť prsníka ako jediný príznak karcinómu prsníka sa vyskytuje vzácne, približne v 5-8% všetkých karcinómov.
• Cyklická mastodýnia (maximum ťažkostí je v období ovulácie a v predmenštruačnom období). Tvoria 60-70% z celkovej incidencie bolestí prsníkov. Vyskytuje sa u mladších žien, najviac v tretej dekáde života. Väčšinou nie je bolesť symetrická, jeden prsník bolí viac.
• Necyklická mastodýnia. Vyskytuje sa najviac u žien v štvrtej dekáde života a predstavuje 20-25 % z celkovej incidencie bolestí prsníkov. Býva väčšinou jednostranná, je spojená s fibróznymi zmenami prsníka.
2.5.1. Príčiny mastodýnie
Hormonálne vplyvy. Uplatňujú sa predovšetkým pri vzniku cyklickej bolesti prsníkov, ktorá začína po menarché a je viazaná na cyklus. Môže byť súčasťou tzv. premenštruačného syndromu.
Eikosanoidy. Vplyv nenasýtených mastných kyselín, katecholamínov, glukokortikoidov, diabetes mellitus, vírusovej infekcie, vysokej hladiny cholesterolu: ženy s mastodýniou mávajú znížené plazmatické hladiny esenciálnych mastných kyselín, predovšetkým kyseliny gama-linolénovej. Tento stav môže senzibilizovať aktivitu membránových receptorov a alterovať systém eikosanoidov. Podanie kyseliny gama-linolénovej pomôže znížiť jej deficit a zmenší citlivosť prsníkov.
Vplyv jódu. Nedostatok jódu môže viesť k zvýšeniu citlivosti epitelu terminálneho intralobulárneho duktu na účinok estrogénov. Tieto závery boli podkladom pre odôvodnenie liečby mastodýnie podávaním jódu.
2.5.2. Liečba mastodýnie.
• Bromocriptin – námelové deriváty majú účinok približne v 45% prípadov cyklickej mastodýnie a v 20% prípadov necyklickej mastodýnie.( Preparáty: Medocriptin, Parlodel, Serocryptin).Podáva sa 1,25-2,5 mg 2-3x denne.
• Premenštruačná tenzia- liekom voľby sú bromocriptin( podáva sa od 14 dňa cyklu 1,25mg 1-2x denne) a antidepresíva
• Fytofarmaká
Jednou z týchto látok je alkoholový extrakt z rastliny Agnus castus, osvedčuje sa i u veľmi mladých dievčat s bolestivou telarche, aj tu dochádza k zlepšeniu bolestí.
• Enzýmoterapia
Autori, ktorí používali enzymatické preparáty pre liečbu mastopatie a mastodýnie, nachádzajú zlepšenie až u 70%-80% žien, a to ako bolestí, tak aj nodularity prsnej žľazy. Obvykle sa podáva Wobenzym v dávke 2x7 tabliet denne, niektorí autori udávajú efekt pri dávke 3x7 tbl Wobenzýmu od 4. do 25.dňa cyklu.
• Substitúcia jódu(Prípravky Jodid 100, Jodid 200), obvykle 100-200 mg denne výnimočne aj viac.
2.6. Gynekomastia
Gynekomastia predstavuje benígnu proliferáciu žlazového tkaniva prsnej žľazy u mužov, ktorá sa manifestuje ako hmatné a/alebo viditeľné zväčšenie prsníkov.
• U novorodencov, kde je prsná žľaza stimulovaná estrogénmi z fetoplacentárnej jednotky. Táto novorodenecká rekacia mizne v priebehu 2-3 týždňov po narodení.
• U cca 30% chlapcov v puberte je prítomný určitý stupeň gynekomastie s prevalenciou mdzi 13.-14. rokom života, väčšinou regredujúci do 16.-17. roku. Súvisí to s hormonálnymi zmenami v puberte a so spoločnou steroidogenézou androgénov a estrogénov.
• Gynekomastia u mužov sa vyskytuje najčastejšie medzi 50-80 rokmi života a býva následkom určitej nerovnováhy pomeru androgénov k estrogénom, môže byť spôsobená niektorými liekmi(spironolacton-Verospiron, amisulprid-Solian...).
2.6.1. Nutné opatrenia
Vylúčiť karcinóm prsníka (každoročne cca 25- 30 mužov v SR) klinickým vyšetrením, sonografiou event. mamografiou a biopsiou.
Súčasne je potrebné urobiť endokrinologické vyšetrenie a urologické vyšetrenie so zameraním na možný hormonálne aktívny nádor semenníka.
2.6.2. Liečba
Chirurgická liečba je v súčasnej dobe bežne doporučenou metódou u progredujúcej gynekomastie, ktorá spôsobuje pacientovi ťažkosti.
3. Karcinóm prsníka
Najčastejšia malignita slovenských žien. Klinické prejavy sú často zrejmé až v neskorých štádiách.
3.1. Rizikové faktory
• Ženské pohlavie. Ale i muži môžu ochorieť na karcinóm prsníka! Viď ďalej.
• Vek– najvyššia incidencia je od 50 do 65 rokov veku, v posledných piatich rokoch zvyšuje sa incidencia už po 40-tom roku veku, v rodinách s familiárnym výskytom sa može vyskytnúť už okolo 30. roku veku.
• BRCA gény spojené s výskytom karcinómu prsníka, žalúdka, čriev, prostaty a pľúc v rodine. Výrazná rodinná záťaž nemusí byť overená BRCA génmi.
• Nádor druhostranného prsníka
• Vysoký počet ovulačných cyklov behom života ženy
– skoré menarché, neskorá primigravidita, málo gravidít, neskorá menopauza, dlhodobá (viac ako 5 rokov) HRT
• RAT liečba hrudníka a opakované CT vyšetrenia hrudníka pri diagnostike a liečbe (lymfómy...) vo fertilnom a mladom adolescentnom veku.
• Obezita (metabolizácia androstendionu na estron v tukovom tkanive, horšie prehľadný terén)
• Z ostatných faktorov je to jednoznačne stress, depresie.
3.2. Klinický nález
Akýkoľvek klinický nález vždy znamená neskorú diagnózu!
Celkové príznaky bývajú nešpecifické: únavnosť, subdepresia, bolesti krčnej a hrudnej chrbtice, subfebrílie, flebotrombózy.
Lokálne príznaky: deformita bradavky, vpáčenie bradavky, krvácanie a/alebo sekrécia z mliekovodov, zmena farby, teploty kože, vťahovanie kože, hmatná rezistencia v prsníku a/alebo v axile.
3.3. Histologický nález
Karcinóm lobulárny, karcinóm duktálny (papilárny, tubulárny, mucinózny, medulárny), vzácne karcinoid, Pagetov nádor, komplexné varianty.
Z histologického materiálu sa určí tiež prítomnosť receptorov, proliferačná aktivita a neoangiogenéza, ktoré majú vplyv na voľbu terapie.
3.4. Liečba
• Liečba lokálna – chirurgická
Konzervatívne chirurgické výkony (prsník zachovávajúce výkony)
– tumorectomia – extirpácia s bezpečnostným lemom zdravého tkaniva
– parciálna mastectomia (kvadrantectomia)
Mastectomia- odstránenie celého prsníka
Axillárna lymfadenectomia ( disekcia axilly) je súčasťou každého chirurgického výkonu. U včasných štádií karcinómu prsníka môže byť nahradená extirpáciou jednej lymfatickej uzliny (sentinelovej alebo strážnej).
• Liečba lokálna – radiačná
Neoadjuvantná pred chirurgickým výkonom, adjuvantná po výkone.
• Liečba systémová – chemoterapia
U včasných štádií ako adjuvantná po chirurgickom výkone, inak paliatívna.
• Liečba systémová – hormonálna
U premenopauzálnych žien kastrácia( chirurgická, hormonálna, radiačná).
U postmenopauzálnych žien – antiestrogény, alebo viac či menej špecifické inhibítory estrogénnych rereptorov.
3.5. Následná starostlivosť u všeobecného praktika
Praktický lekár prichádza najviac do styku s pacientkami, ktoré majú v priebehu i po ukončení komplexnej liečby karcinómu prsníka najrôznejšie ťažkosti, ktoré sú v priamej súvislosti predovšetkým s operáciou a/alebo rádioterapiou, prijatím diagnózy a sociálnym začlenením.
3.5.1. Postmastektomický syndrom
Zahŕňa ťažkosti vyplývajúce z lymfedému a aktívnej jazvy. Lymfedémy horných končatín, hrudníku a axilly až o hmotnosti niekoľkých kilogramov zhoršujú hybnosť nielen horných končatín, ale majú vplyv i na reťazenie porúch statiky a dynamiky chrbtice.
Latentné štádium lymfedému sa prejavuje výraznými subjektívnymi ťažkosťami (pocit tiaže, opuchu a napätia, bolesť, zvýšená únavnosť, recidivujúci erysipel) na hornej končatine, hrudníku alebo v axille.
• diagnostika: základom je anamnéza, klinické vyšetrenie. Lymfoscintigrafia je indikovaná v rámci diferenciálnej diagnózy hlavne pri podozrení na latentné štádium lymfedému.
• liečba: latentný lymfedém – Wobenzym 2x5 tbl
klinicky manifestný lymfedém – komplexná dekongestívna liečba (lymfodrenáž, kompresia, cvičenie) v kombinácii s Wobenzymom 2x8-10 tbl
• aktívna jazva – liečba fyzioterapeutickými postupmi
3.5.2. Psychologická podpora
Praktický lekár sa nepýta „ ste informovaná o svojej chorobe?“ ale „ čo viete o svojom ochorení a o svojom stave?“ Veľmi významný je psychologicky citlivý prístup lekára. Pri vysvetľovaní problematiky je dôležité vcítenie sa a prispôsobenie podávaných informácií často osobitnému jazyku pacientky, jej predstave o jej ochorení, ktorá vznikala často radou filtrovaní informácií, ich popretím a tiež ich selektívnym „nepočutím“. V tomto smere je potrebné sa s pacientom a s jeho rodinou jasne dohovoriť.
Pacientka potrebuje ubezpečenie, že nestráca kontakt so zdravotníckym zariadením, že bude naďalej liečená symptomaticky a analgeticky. Praktik a sestra sa podieľajú na tlmení bolesti, väčšinou zabezpečujú podávanie opiátov a pri tejto príležitosti sú v úzkom kontakte s rodinou. Ich úlohou je láskavo ozrejmiť realitu, nedávať planú nádej ale pripravovať na odchod. Ochota, láskavosť a záujem bývajú pacientom oceňované ako najvyššia hodnota.
3.5.3. Liečba bolesti a farmakoterapia depresie
Viď príslušné doporučené postupy.
3.5.4. Sociálne zabezpečenie
Pracovná neschopnosť, prechod do (čiastočnej) invalidity sa rieši individuálne.
3.5.5. Kúpeľná liečba
Komplexná, na doporučenie onkológa, po dokončení liečby.
3.6. Karcinóm prsníka v tehotenstve
Incidencia je približne 1-3 prípady na 10 000 tehotenstiev. S najvyššou frekvenciou sa vyskytuje u žien vo veku 34-35 rokov. V súčasnej dobe, kedy ženy odďaľujú prvú graviditu, sa môžeme s týmto ochorením stretávať v tehotenstve častejšie. Karcinóm prsníka je obvykle spájaný s tehotenstvom pri svojej manifestácii až do jedného roku od pôrodu.
Vzhľadom k tehotenským zmenám v prsníku je diagnostika pomerne obťiažna: nález hmatnej rezistencie, bolestivosť, začervenanie alebo rezistencia v prsníku a/alebo v axille je indikáciou ku klinickému vyšetreniu a ultrazvuku prsníka a axilly. Ak trvá závažné podozrenie na karcinóm prsníka, potom je doporučená mamografia, ktorú je možné realizovať v ktoromkoľvek období gravidity s odtienením brucha. Diagnóza je v súčasnej dobe potvrdená punkčnou biopsiou patologického útvaru a histologickým vyšetrením.
3.6.1. Liečba karcinómu prsníka v tehotenstve
Liečba je prísne individuálna, liečebný plán stanoví tím odborníkov (rádiodiagnostik, onkochirurg, onkológ, rádioterapeut, perinatológ) s ohľadom na prianie ženy a pokročilosť tehotenstva.
Tehotenstvo nie je kontraindikáciou otvorenej biopsie a ani pre konzervatívny výkon.
V prvom trimestri nie je chemoterapia odporúčaná vzhľadom k riziku vývoja malformácií plodu alebo potratu. V druhom a treťom trimestri tehotenstva neboli získané dôkazy o zvýšenom riziku chemoterapie u matky pre vývoj plodu. Väčšina štúdií sa zhoduje v tom, že predčasné ukončenie tehotenstva nezlepšuje prognózu ochorenia.
3.6.2. Tehotenstvo po liečbe karcinómu prsníka
Približne 10-20% všetkých prípadov karcinómu prsníka vzniká u žien vo fertilnom veku. Vzniká tu otázka bezpečnosti ďalšieho chceného tehotenstva po úspešnej primárnej liečbe. Obvykle sa odporúča vyčkávať dva roky po stanovení diagnózy a liečbe karcinómu, pretože obdobie do dvoch rokov po primárnej liečbe je najčastejším obdobím recidívy ochorenia.
4. Vyšetrovacie metódy
4.1. Samovyšetrenie
Žena sa vyšetruje vždy v rovnaký deň menštruačného cyklu, v stoji aj v ľahu, každý prsný kvadrant a bradavku zvlášť. Toto vyšetrenie spoľahlivo odhalí patologickú sekréciu, zápaly. Pre včasnú diagnostiku zhubných nádorov ale nemá význam – žena si nahmatá rezistenciu o veľkosti centimetrov, to je už rozsiahly nádor. Napriek tomu samovyšetrovanie má význam predovšetkým z psychologického a pedagogického hľadiska – tieto ženy lepšie spolupracujú na skríningu.
4.2. Fyzikálne vyšetrenie
Podobne ako pri samovyšetrovaní – lekár vyšetrí každý kvadrant a bradavku zvlášť, v ľahu i v stoji. Akýkoľvek klinický patologický nález je z hľadiska karcinómu známkou neskorej diagnózy. Palpácia nezvyšuje výťažnosť diagnostiky a neznižuje mortalitu, napriek tomu má toto vyšetrenie význam – patologický nález indikuje k diagnostickej mamografii.
4.3. Ultrazvukové vyšetrenie
Je pre svoju bezpečnosť vhodné pre mladé ženy (do 40 rokov) a pre svoj spôsob prevedenia aj pre mužov. U starších žien je doplnkovou metódou k rtg metódam.
4.4. RTG mamografia diagnostická
• Je určená všetkým ženám nad 40 rokov veku so symptómami ochorenia prsníka.
• Diagnostické MG vyšetrenie sa vykonáva i u rizikových skupín žien, väčšinou od veku 40 rokov v jedno až dvojročných intervaloch. Pozor – užívateľky HRT nie sú z tohto pohľadu zaraďované do rizikovej skupiny!
• U výrazne rizikových žien (nosičky génu BRCA 1,2) ju možno vykonávať už od veku 30 rokov (výnimočne i skôr) väčšinou v kombinácii s USG vyšetrením prsníkov 1x ročne.
• Po liečbe karcinómu prsníka podľa obrazu z vykonanej MG a výsledku USG vyšetrenia sa určí metóda a intervaly sledovania. Napríklad po parciálnej liečbe sa sleduje žena obvykle každých 6 mesiacov( MG operovanej strany + USG po dobu piatich rokov).
4.5. RTG mamografia skríningová (preventívna)
Je určená asymptomatickým ženám od 40 rokov. V dvojročných intervaloch je hradená zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Indikuje ju gynekológ alebo praktický lekár, ak pri svojej prevencii zistí, že žena v posledných 2 rokoch takto vyšetrená nebola. Žena si môže doplatiť vyšetrenie v jednoročných intervaloch. Požiadavky na personálne a technické vybavenie skríningových mamografických centier sú náročné a sú stanovené zákonnou normou.
Vyšetrenie skríningovou (preventívnou) mamografiou môže byť vykonané iba v skríningových mamografických centrách- sieť pracovísk na http://slovakradiology.sk/sekcie/semadi/semadi.htm#vznik
5. Program včasného záchytu nádorov prsníka – celonárodný mamografický skríning
5.1. Východisková situácia v SR
Výskyt ochorenia i úmrtnosť na karcinóm prsníka na Slovensku má stúpajúcu tencenciu. Ročne sa zachytí viac ako 2000 nových ochorení a 800 žien každoročne zomrie. Keďže riziková skupina začína vo veku 40-44 rokov, význam preventívnych mamografických vyšetrení naberá na intenzite. Ak sa nádor zachytí v prvom štádiu, šancu na vyliečenie má vyše 90% pacientiek.
MZ SR iniciovalo v roku 2001 celonárodný mamodiagnostický program. V 1. etape išlo prevažne o kvantitu, pretože v tom období vrcholila oprávnená nespokojnosť žien s dostupnosťou mamografie.V roku 2001 bolo v SR 60 mamografov, na ktorých sa vykonalo 92 741 vyšetrení, čo predstavuje približne 6 vyšetrení za deň, pričom efektívne využitie prístroja je 25-30 vyšetrení za deň ak sa pracuje v jednej pracovnej smene.
Najväčšie zastúpenie mamografov má Bratislavský kraj - 17 mamografov(23,3%), najmenej má Trnavský - 4 mamografy(6%), pričom priemer na kraj je 9prístrojov(12,5 %).
Rozmiestnenie mamografov podľa krajov SR v roku 2005
.jpg)
Podľa prílohy č.2 zákona č.577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti...ženy majú nárok na preventívne mamografické vyšetrenie 1x za 2 roky po dosiahnutí 40. roku veku.Za rok v priemere 650 000 žien má nárok na mamografické vyšetrenie.
% žien v SR s nárokom na preventívne mamografické vyšetrenie
Nárokované preventívne mamografické vyšetrenia podľa krajov
V roku 2005 sa uskutočnilo celkovo 241 208 mamografických vyšetrení z toho iba 140 798 preventívnych mamografií.
Prehľad všetkých realizovaných mamografických vyšetrení
.jpg)
V roku 2001 bolo v SR 60 mamografov, na ktorých sa vykonalo 92 741 vyšetrení, čo predstavuje na jeden prístroj približne 6 vyšetrení za deň, pričom efektívne využitie prístroja je 25-30 vyšetrení za deň. V roku 2005 bolo v SR 73 mamografov a denný priemer na jeden prístroj stúpol na 13 vyšetrení. Rozdiely sú medzi krajmi v Trnave dosahovali 24 vyšetrení na jednom prístroji denne ale v Banskej Bystrici iba 8.
Prepočet všetkých realizovaných vyšetrení na 1 mamograf a 1 pracovný deň
Prepočet realizovaných iba preventívnych vyšetrení na 1 mamograf a 1 pracovný deň
Pri porovnaní všetkých realizovaných vyšetrení(241 208) oproti nárokovaným preventívnym vyšetreniam(651 668) v priemere za celé Slovensko za rok 2005 je deficit 410 460 vyšetrení.Ak vezmeme do úvahy iba počet vykonaných preventívnych mamografií tak je ich deficit 510 870 a predstavuje to naplnenie nárokovaných mamografických vyšetrení iba na 21,61%. to znamená, že 510 870 žien vo veku nad 40 rokov nebolo vyšetrených.
Dôležitým dôvodom nenaplnenia požadovaného objemu preventívnych mamografií je limitovanie výkonov zdravotnými poisťovňami. Zdravotné poisťovne nelimitujú priamo počet mamografických vyšetrení. Mamografické vyšetrenie je zahrnuté v globálnom limite pre rádiodiagnostiku alebo SVLZ. V zásade platí, že ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti prekročí dohodnutý zmluvný objem za príslušné obdobie, náklady si viac menej v plnej miere hradí sám. Toto nevyčlenenie preventívnych mamografií z globálneho limitu vedie k obmedzovaniu objemov preventívnych mamografií.
5.2.Legislatíva
Na MZ SR pracuje od roku 2004 Komisia pre zabezpečenie kvality v mamodiagnostike. Pripravuje III. fázu auditu zameranú na kvalitu mamodiagnostiky ( končí sa 30.6. 2007, spolupracuje viac ako 50 pracovísk). Legislatívne je mamografický screening zakotvený v Odbornom usmernení pre vykonávanie preventívnych mamografických vyšetrení č. 53 z 30.11.2005- http://www.medicontrol.sk/vestnik_mamo.pdf
V ňom sa uvádza:
Všeobecné ustanovenia
(1) Preventívne mamografické vyšetrenie oboch prsníkov (ďalej len „preventívne mamografické vyšetrenie“) je súčasťou primárnej a sekundárnej prevencie nádorov prsníkov.
(2) Pod sekundárnou prevenciou nádorov prsníkov sa rozumie organizované, kontinuálne a vyhodnocované úsilie o včasné zachytenie zhubných nádorov prsníka vykonávaním preventívnych vyšetrení prsníkov v populácii žien, ktoré nepociťujú žiadne priame príznaky prítomnosti nádorového ochorenia prsníkov.
(3) Preventívne mamografické vyšetrenie je odôvodnené, ak prínos pre zdravie jednotlivca resp. populácie prevyšuje zdravotnú ujmu, ktorú expozícia ionizujúceho žiareniu môže spôsobiť.
(4) Cieľom preventívnych mamografických vyšetrení je
a) zaručiť ženám v Slovenskej republike kvalifikované preventívne vyšetrenia prsníkov na pracoviskách spĺňajúcich kritériá modernej špecializovanej a integrovanej mamárnej diagnostiky,
b) zvýšenie včasnosti zachytenia zhubných nádorov prsníkov a prednádorových stavov, zvýšenie podielu včasných štádií rakoviny prsníka na úkor štádií pokročilých, čo povedie k zníženiu úmrtnosti na toto ochorenie,
c) redukcia ablačných operácií a dosiahnutie vyššieho podielu prsník zachovávajúcich operácií,
d) širšie uplatnenie cielených operácií na lymfatických uzlinách umožňujúcich lymfatickú drenáž hornej končatiny,
e) redukcia aplikácií a intenzity cytotoxickej chemoterapie.
(5) Prevencia nádorov prsníka sa vykonáva v súvislosti s ostatnými komplexnými preventívnymi prehliadkami žien.
Vykonávanie preventívnych mamografických vyšetrení
Preventívne mamografické vyšetrenia sa vykonávajú na mamografických pracoviskách preverených v rámci mamografického auditu kvality a spĺňajúce podmienky zakotvené v Európskom usmernení pre zabezpečenie kvality mamografického skríningu( European Quidelines for quality assurance in Mammography Screening, EC Luxembourg, ISBN 92-827-430-9, 1996).
Zoznam pracovísk spĺňajúcich podmienky preventívneho mamografického programu bude priebežne aktualizovaný a verejne prístupný na internetovej stránke Sekcie pre mamárnu diagnostiku Slovenskej lekárskej spoločnosti http://slovakradiology.sk/sekcie/semadi/semadi.htm#vznik a ministerstva.
Podmienky účasti a uhrádzania preventívneho mamografického vyšetrenia
Účasť na preventívnom programe nádorov prsníka a preventívnom mamografickom vyšetrení prsníkov na pracovisku zaradenom do programu včasnej diagnostiky nádorov prsníka má právo každá dospelá žena od 40. roku veku.
Podmienkou absolvovania preventívneho mamografického vyšetrenia je odoslanie na vyšetrenie
a) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo, alebo
b) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore klinická onkológia, alebo
c) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore onkológia v chirurgii, alebo
d) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore onkológia v gynekológii, alebo
e) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore mamológia, alebo
f) lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo.
Intervaly preventívnych mamografických vyšetrení hradených z verejného zdravotného poistenia ustanovuje Príloha č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení zákona č. 347/2005 Z. z. Podľa nej natívna mamografia oboch prsníkov hradená z verejného zdravotného poistenia sa vykonáva raz za 2 roky od 40. roku veku;
v prípade pozitívnej rodinnej anamnézy raz za rok, v prípade patologického nálezu podľa potreby.
Ak chce byť žena vyšetrená v jednoročných intervaloch, vyšetrenie medzi screeningovými mamografiami si uhradí sama.Vo veku pod 40 rokov sa pri preventívnej gynekologickej prehliadke uhrádza ultrasonografické vyšetrenie oboch prsníkov vrátane regionálnych uzlín raz za 2 roky.
5.3. Konkrétny postup v praxi VLD
1 - Skríningové vyšetrenie pre včasný záchyt nádorov prsníka je určené bezpríznakovým ženám od 40 rokov.
2 - Vykonáva sa v dvojročných intervaloch a je hradené zo zdrojov verejného zdravotného poistenia.
3 - Na skríningové vyšetrenie odosiela všeobecný praktický lekár, ak zistí, že indikovaná žena na tomto vyšetrení nebola v posledných 2 rokoch.
4 - Žene lekár a/alebo sestra vysvetlí dôvod vyšetrenia, časovú náročnosť a priebeh vyšetrenia.
5 - Na žiadanku sa uvedie diagnóza číslom Z12.3 a slovom „ Skríningová mamografia “.
6 - Žena je odoslaná na skríningové pracovisko.
V súčasnosti sa vytvára sieť akreditovaných skríningových pracovísk zoznam bude priebežne aktualizovaný a mal by byť verejne prístupný na internetovej stránke Sekcie pre mamárnu diagnostiku Slovenskej lekárskej spoločnosti http://slovakradiology.sk/sekcie/semadi/semadi.htm#vznik a ministerstva.
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky uverejnilo zoznam pätnástich pracovísk najlepšie pripravených na preventívne mamografické vyšetrenia na http://www.health.gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/4a487382f55978a1c125716c0040b66c?OpenDocument&Click= .
V rokoch 2003 až 2005 podstúpilo štyridsať mamografických pracovísk dvojkolový audit ministerstva zdravotníctva.
Výsledkom je tento zoznam pätnástich pracovísk najlepšie pripravených na preventívne mamografické vyšetrenia:
• FNsP Bratislava, Nemocnica akad. L. Dérera Bratislava
• Pro Bios, s. r. o., Bratislava
• NsP MUDr. L. Nádaši – Jégeho Dolný Kubín
• NsP A. Leňa Humenné
• FNsP – 1. KRaZM Košice
• 1. súkromná nemocnica Košice – Šaca
• FNsP J. A. Reimana Prešov
• NsP sv. Barbory Rožňava
• FNsP Trnava
• NZZ – RDG Banská Bystrica
• MC Nitra, s. r. o.
• NsPTrebišov
• NsP Malacky
• Preventívne centrum – OÚSA Bratislava
• NsP Poprad
• Sv. Vincent, s. r. o., Prievidza
Poradie sa bude priebežne meniť podľa výsledkov ďalších auditov( na jeseň 2007 bude 3. kolo kontroly kvality MG pracovísk).
6. Záver
Ochorenia prsníka, predovšetkým malígne nádory, sú na základe klinického vyšetrenia diagnostikovateľné až v neskorých štádiách. Preto má veľký význam vykonávanie organizovaného, monitorovaného a vyhodnocovaného screeningu metódou skríningovej mamografie u bezpríznakových žien nad 40 rokov raz za 2 roky. Úlohou skríningu je zvýšiť podiel zavčasu diagnostikovaných malígnych nádorov prsníka a tak znížiť mortalitu na karcinóm prsníka. Úlohou všeobecných praktikov a ich sestier je podieľať sa na zaistení maximálnej účasti cieľovej skupiny bezpríznakových žien v SR na preventívnom mamografickom vyšetrovaní.
V neposlednej rade je úlohou všeobecného praktika zahájiť a podporovať edukáciu laikov v oblasti onkologickej prevencie a včasnej onkologickej detekcie, a to v spolupráci so svojou zdravotnou sestrou, a prelomiť tak celospoločenskú psychologickú bariéru proti prijímaniu onkologickej diagnózy.
7. Literatúra
1.Tlačová správa ÚDZS z 20.11.2006 dostupná na http://slovakradiology.sk/dokumenty/analyza_mamografia_20003_2005.pdf
2.Lehotská V., Príkazská M. :Mamografia-jej význam, možnosti, technické trendy, súčasný stav a perspektíva, dostupné na http://solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=214
3.Vestník MZ SR z 24.11.2005, Ročník 53: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre vykonávanie preventívnych mamografických vyšetrení, dostupný na http://www.medicontrol.sk/vestnik_mamo.pdf
4.Slobodníková J., Epidemiológia a súčasný stav diagnostiky a liečby karcinómu prsníka v SR, Prednáška 48.konferencia SSVPL SLS, dostupné na http://www.vpl.sk/cps/rde/xbcr/sprlsk/5_Slobodnikova_Epidemiologia_sucasny_stac_C_50_v_SR.pdf
5.Strnad P., Miškovská Z. a kol.: Doporučený postup Onemocnění prsu, SVL 2005,dostupné na http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_3894/Version1/DP_onemocneni_prsu.pdf
6.Bland K.I., and Copeland E.M.: The Breast. Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, Second Edition, W.B. Saunders Company, 1998
.
7.Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M.D. Osborne C.K.: Diseases of the Breast, Third, Edition, Lippincott Wiliams & Wilkins, 2004
8.Strnad P., Daneš J.: Nemoci prsu pro gynekology, Grada 2001; Moderní gynekologie a porodnictví, Levret s.r.o.: Karcinom prsu, 13.3.2004
9.Skála B., Doporučený postup Farmakoterapie bolesti, SVL, 2004
10.Laňková J., Doporučený postup Deprese, SVL, 2004
11. Suchopár J. a kol, Remedia ,3. vydání, Panax, 1999
12.Kasseroller r., Wenning H.G., Efficacy and tolerybilitdy of proteolytic anzymes as an anti – inflammatory agent in lymphedema after axillary dissection due to mammary cancer. The European Journal of Lymphology, 10: 37-38, 2002-2003
13.Buschmans E.: Fibrocystic breast disease: a therapeutic approach with an enzyme combination preparation. International journal of Feto – Maternal Medicine 6(3): 25-27, 1993
14.Wald M. et al., Dekundární lymfedém po lymfadenectomiích, Prakt.lék.(Praha), 79(12), 665-716, 1999
8. Prílohy
8.1. Vyšetrovacie algoritmy
8.1.1. Algoritmus vyšetrenia RTG mamografiou a USG prsníkov, muži:
8.1.2. Algoritmus vyšetrenia RTG mamografiou a USG prsníkov, ženy:
8.2. Odporúčané kontakty, infolinky, web stránky a online poradne
• SEMADI –Sekcia mamodiagnostikov Slovenskej radiologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti http://slovakradiology.sk/sekcie/semadi/semadi.htm
• Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonal - Analýzu mamografických vyšetrení na Slovensku v rokoch 2003 - 2005. Tento materiál je dostupný na
http://slovakradiology.sk/dokumenty/analyza_mamografia_20003_2005.pdf
• Liga proti rakovine http://www.lpr.sk/ http://www.lpr.sk/index.php?page=news&sublink=nov_rak
• Onkologické informační centrum na Masarykově onkologickém ústavu tel +420 800 222 322
http://www.prevencenadoru.cz/mouprev/section_show.jsp?s=910&selIdDoc=149
http://www.prevencenadoru.cz/mouprev/section_show.jsp?s=900%7C909&selIdDoc=112
•Ostatné web stránky
http://www.primar.sk/Page.aspx?ID=256
http://www.vedietviac.sk/ - informácie, kontakty, on-line poradňa
http://www.mamma.cz/
http://ruzovastuzka.host.sk/
http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-2006-0449+0+DOC+XML+V0//SK
http://www.vesmir.cz/clanek.php3?CID=4980
http://www.europadonna.sk/index.php?sid=14
http://a-z-lazne.slovenske.info/clanok127.html
http://www.mammahelp.cz/rakovina-prsu.php
http://www.breastcancer.cz/main.php?section=prsa&page=helplines
- kalkulácia rizika rakoviny v zrozumiteľnej angličtine
